Kapselverletzungen

Einleitung

Die Seitenbänder der Finger und die Kapsel könnte man als funktionelle Einheit beschreiben. Beide Strukturen arbeiten als passive Stabilisatoren der Fingergelenke eng zusammen und so eng sind sie auch anatomisch verbunden.

Verletzungshergang

In den meisten Fällen entsteht eine Verletzung der beiden Strukturen beim Rissklettern. Dann wenn einzelne oder mehrere Finger in kleinen Rissen oder Löchern verkantet werden müssen um sich an der Wand zu halten. Rutscht ein Fuß vom Tritt während sich die Finger in dieser Position befinden kann es zum Abknicken in den Gelenken und somit zu einer Schädigung der beiden Strukturen kommen.

Ein klassisches Zeichen für die Verletzung des Seitenbandes ist die seitliche Aufklappbarkeit des Gelenks. Da das Seitenband eher in der Beugestellung stabilisiert als in der Streckstellung ist bei einer vermehrten Aufklappbarkeit in Beugestellung eher mit einer Seitbandverletzung zu rechnen als mit einer Kapselschädigung. Ist die Aufklappbarkeit in der Streckstellung spürbar größer und in der Beugestellung normal so wird eher die Kapsel betroffen sein. Ist in beiden Stellungen eine deutliche Aufklappbarkeit wahrzunehmen wird es wahrscheinlich beide Strukturen erwischt haben.

Auch hier unterscheidet man wie z. B. beim Ringband verschiedene Grade der Verletzung. Es wird zwischen einer Zerrung, einer Teil- und Komplettruptur unterschieden.

Ein Überstreckungstrauma des Gelenks hingegen verletzt eher die vordere Kapsel. Sollte diese sogar ausreißen mit einer Struktur die Fibrocartilago ventralis heißt darf dies auf keinen Fall übersehen werden ansonsten ist oft ein Beugedefizit mit langanhaltenden Schmerzen die Folge. Bei einem Überstreckungstrauma ist eine zeitnahe radiologische Untersuchung also obligatorisch!

Nachbehandlung einer Zerrung der Kapsel und/oder des Seitbandes

Eine einfache Zerrung der Kapsel oder des Seitenbandes zeigt kein beeindruckendes klinisches Bild. Der Versuch das Gelenk manuell aufzuklappen kann den typischen Schmerz verursachen und ein Instabilitätsgefühl im betroffenen Gelenk auslösen da hier die Fasern über ihr normales Ausmaß hinweg gedehnt wurden. Auch können kleine Mikrotraumata entstehen die jedoch nicht zu einem Hämatom aber einer moderaten Schwellung führen.

Ganz anders bei Teil- oder Komplettrupturen. Hier geht Gewebe kaputt und somit auch Blutgefäße.

Dies sorgt dafür das es zu einer Einblutung kommt also einem Hämatom verbunden mit Schwellung im Gelenkbereich.

Frische Verletzungen werden konservativ mit einem Buddytape oder einer Achter-Schlaufe für 6 bis 8 Wochen behandelt damit es nicht zu einer Retraumatisierung kommen kann. Hier wird der verletzte Finger an den Nachbarfinger auf der verletzten Seite geschient so das beide als Einheit bewegt werden und es zu keiner seitlichen Aufklappbarkeit kommen kann.

Die einfache Zerrung sollte auch durch ein einfaches Buddytape stabilisiert werden. Damit sich das überstreckte Gewebe regenerieren und ein erneutes Trauma verhindert werden kann. Jedoch über einen kürzeren Zeitraum von höchstens drei Wochen, also in den ersten beiden Phasen der Wundheilung. Im Normalfall kann ganz normal weiter geklettert und trainiert werden. Vorerst sollten seitliche Scherkräfte auf das Gelenk vermieden werden z. B. seitlich gedrehte Griffe oder seitliches Anschnappen eines Griffs. Sollte in der Anfangsphase der Verletzung ein Ruheschmerz vorhanden sein, also ein C-Faser-Schmerz, so gilt es so zu trainieren und zu klettern das sich der Schmerz um höchstens 1-2 Punkte auf einer Skala von 0-10 verschlechtert und spätestens 3 Stunden nach dem Training wieder auf sein ursprüngliches Niveau gefallen ist. Passiert das nicht muss die Trainingsintensität weiter nach unten geschraubt werden.

Falls kein Ruheschmerz sondern nur ein belastungsabhängiger Schmerz vorhanden sein sollte wird nach dem Parametern eines a-Delta-Schmerzes trainiert. Das heißt das der Schmerz den Wert 4 auf einer Skala von 0-10 subjektiv nicht überschreiten sollte. Nach dem Training oder Klettern darf der Schmerz sich etwas verschlechtern um ca. 1-2 Punkte sollte jedoch am nächsten morgen auf sein ursprüngliches Niveau gefallen sein.

Desweiteren ist es wichtig, sollte die Verletzung mit einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung einhergehen, das Gelenk aktiv so wie passiv (Abb. Passive Mobilisation), mehrmals am Tag, durch sein komplettes Bewegungsausmaß durch zu bewegen. Dabei sollte auch der a-Delta-Schmerz beachtet werden.

Bei einem Überstreckungstrauma ist primär die vordere Kapsel/volare Platte betroffen. Bei einer einfachen Zerrung kann die Streckung mittels Tapeanlage (Abb. Tape gegen Überstreckung) stabilisiert und so wie schon oben beschrieben behandelt werden.

Bei einer Teilruptur oder kompletten Ruptur der vorderen Kapsel/volaren Platte wird auch konservativ behandelt, hier jedoch mittels Streckstoppschiene, einer Schiene die das Überstrecken des Gelenks verhindert, die Beugung jedoch zulässt. Diese wird für 4-6 Wochen getragen. Bei bestehender Überstreckbarkeit des Gelenks oder einem Ausriss der vorderen Gelenkkapsel/volaren Platte gepaart mit einem Riss des Seitenbandes steht als letzter Weg nur noch die operative Stabilisation mittels Bandnaht oder Bandplastik zur Verfügung

Operiert wird nur bei chronischen seitlichen Instabilitäten im fortgeschrittenen Grad bzw. beim Ausriss der Gelenkkapsel auf der Vorderseite mit zusätzlichem Ausriss der palmaren platte und Seitenbandriss.

Das wichtigste bei einer Zerrung der Strukturen ist das wiedererlangen der vollen Beweglichkeit im Gelenk. Im besten Fall bis zum Ende der dritten Woche nach dem Trauma!

Nachbehandlung einer Teil- oder Komplettruptur der Kapsel und/oder des Seitbandes

Die Ruptur und die Teilruptur von Kapsel- und Seitbandgewebe glänzt mit einer deutlichen Schwellung und Einblutung im betroffenen Gelenkbereich. Das Bewegungsausmaß ist schmerzhaft Eingeschränkt. Meist ist die Beugung deutlicher betroffen als die Streckung. Sind seitliche Anteile betroffen ist auch das passive seitliche Aufklappen des Gelenks und jegliche anderen Scheerkräfte die auf das Gelenk wirken schmerauslösend. Dabei kann es außerdem zu einem Gefühl von Instabilität kommen.

Bei dieser Art von Verletzung rechnen wir in der Anfangsphase auf jeden Fall mit einem C-Faser-Schmerz, also einem Ruheschmerz. Der Finger wird mittels 8-er Schlaufe oder Buddytape für bis zu 8 Wochen geschient um seitliches Aufklappen zu verhindern und Scheerkräfte zu minimieren.

Beübt werden sollte der Finger während der Entzündungsphase nach den Parametern des C-Faser-Schmerzes.

Der Ruhechmerz wird subjektiv auf einer Skala von 0-10 bewertet, zum Beispiel 3. Der Finger darf aktiv (also selbst) und passiv (mit der nichtbetroffenen Hand) in Beugung und Streckung bewegt werden in einem Bewegungsausmaß in dem dieser Schmerz nicht überschritten wird. In diesem Bewegungsausmaß darf geübt werden. Der Schmerz darf sich während des bepübens um 1-2 Punkte verschlechtern (zum Beispiel 5) sollte aber spätestens 3 Stunden danach auf das ursprüngliche Niveau gesunken sein (zum Beispiel zurück auf 3).

So wird trainiert bis kein Ruheschmerz mehr vorhanden ist.

Nun bleib nur noch ein Belastungsabhängiger Schmerz, ein a-Delta-Schmerz. Dieser zeigt ab jetzt die Grenze, unter der trainiert und eventuell auch schon geklettert werden kann.

Die Übungen bleiben die Gleichen. Der Finger darf aktiv so wie passiv gestreckt und gebeugt werden bis man den Schmerz der dabei wahrgenommen wird auf einer Skala von 0-10 subjektiv den Wert 4 erreicht. Weiter sollte nicht bewegt werden. Die schmerzhafte Position kann auch für mehrere Sekunden gehalten werden. Ein Schmerz der mit über 4 beurteilt wird kann zu einer Retraumatisierung beitragen und sollte vermieden werden. So sollte spätestens bis zum 21. Tag nach der Verletzung das komplette Bewegungsausmaß des Gelenks wieder erarbeitet werden. Nicht weil es danach nicht mehr möglich ist sondern weil es danach immer schwieriger wird und mehr Zeit in Anspruch nimmt.

Es darf durchaus auch schon wieder in leichten Routen geklettert werden. Dabei ist auf die gleichen Schmerzparameter zu achten!

Der Schmerz, sollte er sich nach dem Beüben oder dem Klettern verschlechtern, ist dies nicht weiter schlimm. Am nächsten morgen sollte er jedoch unbedingt auf sein ursprüngliches Niveau zurück gefallen sein. Passiert dies nicht gilt es die Intensität und Frequenz des Trainings zu reduzieren.

Ist das volle Bewegungsausmaß wieder erarbeitet, und der belastungsabhängige Schmerz verschwunden befinden wir uns am Ende der Rehabilitationsphase und es kann sich wieder an das alte Leistungsniveau begeben werden. Wenn es zu Komplikationen kommt und die Verletzung nicht regelrecht ausheilt kommt es meistens zum im nächsten Kapitel beschriebenen Bild.

Alte Kapselverletzung

In der Halle fragen mich oft Leute warum sie ihren Finger nicht mehr richtig Beugen oder sogar Beugen und Strecken können.

Dieses Bild ist klassisch für eine alte nicht richtig ausgeheilte Kapselverletzung. Im höheren Alter muss man diese noch von einer arthrotischen Veränderung der Gelenke abgrenzen.

Normalerweise kann sich der Kletternde aber an ein bestimmtes Ereignis oder Trauma erinnern das die Bewegungseinschränkung verursacht hat. Eine arthrotische Veränderung käme eher schleichend und ohne Trauma.

Wir nach der Kapselverletzung zu lange Pausiert inkl. Immobilisierung, so bildet das heilende Gewebe weil es keine Längeninformationen durch Bewegung bekommt pathologische Cross-Links, also schlechte Querverbindungen unter den einzelnen Fasern aus, die später die Beweglichkeit im Gelenk schmerzhaft einschränken. In der Proliferationsphase (bis zur 3. Woche post Trauma) in der neues Bindegewebe in die verletzte Struktur eingebaut wird und in der darauf folgenden Remodellierungsphase in der das neu eingebaute Bindegewebe verstärkt wird benötigt die Struktur die gleichen Reize der sie später auch ausgesetzt werden wird. Geschieht dies nicht ist auch die Anordnung der Fasern Buchstäblich „Kreuz und Quer“ und später limitieren sie die Beweglichkeit.

Eine zu frühe Partizipation am Sport, eventuell sogar noch während der Entzündungsphase, kann zu weiteren Mikrotraumatisierungen während des Heilungsprozesses führen. Die Verletzung bleibt hier erst einmal bestehen und vergrößert sich eventuell. Oft folgt auf diesen Umgang mit der Verletzung der oben das oben beschriebene Vorgehen. Der Frust über das nicht Ausheilen der Verletzung und der anhaltende Schmerz bringen den Sportler auf den Gedanken er müsse die Struktur nun extra lange schonen. Denn auch nach Retraumatisierung/en ist durchaus, bei angemessener Therapie, noch ein regelrechtes Ergebnis zu erwarten. Hier kann das entzündliche Millieu eventuell negativen Einfluss auf das Knorpelgewebe haben.

Am Ende kommt es zu dem schon oben beschriebenen Bild, welches man später oft noch sehen kann.

Der Kletternde behält eine Bewegungseinschränkung im betroffenen Gelenk und trägt diese Monate bis Jahre mit sich herum. Meist ist nur die Beugung eingeschränkt. War die Verletzung jedoch größer kommt zu dem Beugedefizit auch noch ein, jedoch kleineres, Streckdefizit. Das Bewegungsende ist bei Überdruck meist immer noch schmerzhaft. Vorerst schränkt dieses minimale Defizit den Kletternden weder im täglichen Leben noch beim Klettern ein. Mit zunehmenden Alter oder mit der Zeit, scheint die Bewegungseinschränkung jedoch zuzunehmen und auf einmal besteht Handlungsbedarf.

Diese Einschränkung bedarf zunächst auch quasi den Anteil an Zeit, Arbeit, Disziplin, Entschlossenheit und Motivation den man in all der Zeit vorher nicht aufbringen konnte.

Das Gewebe hat pathologische Crosslinks gebildet. Schlechte Querverbindungen innerhalb des Bindegewebes. Diese kommen normalerweise physiologisch vor und sind Maßgeblich für die Stabilität eines Gewebes. Je mehr Querverbindungen desto stabiler das Gewebe. Nach einer Verletzung können sie jedoch auch für die Pathologie verantwortlich sein. Vorstellen kann man sich dies hier wie eine Narbe innerhalb der Kapsel. Die Fasern der Kapsel müssen in eine bestimmte Richtung ausgerichtet sein um Bewegung zuzulassen und zu limitieren. Pathologische Crosslinks können hier quer oder diagonal zu den normalen Fasern ausgerichtet sein und somit kann das Gelenk nicht seinen vollen Bewegungsumfang entfalten.

Selten sind die Finger im Alltag vollständig gebeugt. Auch beim Klettern kommen wir selten über 110° im PIP (Fingermittelgelenk). D. h. Die Fasern passen sich dieser Funktion nicht an weil wir ihnen die dementsprechende Information nicht geben.

Aber gute Nachrichten das Gewebe befindet sich in einem ständigen Auf- und Abbau und wenn wir die Funktion wiedererlangen wollen müssen wir dem Körper nur über einen bestimmten Zeitraum die Information über das was wir gern wieder tun möchten geben.

Im Falle eines Beugedefizits müssen wir z. B. das Kapselgewebe an das Ende seiner Elastizität bringen. Dabei arbeiten wir im Schmerzbereich. Hier verhält es sich etwas anders. Wir arbeiten nicht in wie gewohnt im Bereich 3-4 auf einer Skala von 0-10 sondern auch gern einmal darüber hinaus. Hier möchte ich noch einmal die Wichtigkeit betonen das man vorher die alte Kapselverletzung gegen die arthrotischen Veränderungen abgeglichen hat. Die Arthrosetherapie findet nämlich immer unterhalb der Schmerzgrenze statt!

Wir arbeiten mit gehaltenen Positionen von 10-90 Sekunden anfangs, bis 180 Sekunden später. Dies muss in relemäßigen Abständen jedoch mindestens 3x täglich durchgeführt werden.

Der Wahrgenommene Schmerz bewegt sich dabei zwischen 3-8 auf einer Skala von 0-10.

Die Halbwertszeit von Bindegewebe beträgt 300-500 Tage. In diesem Zeitraum ist die Hälfte des Bindegewebes im menschlichen Körper zur Hälfte erneuert. Meist dauert es nicht so lang bis das Defizit wieder hergestellt ist da allein durch das Beüben der Funktion aber auch das Klettern/Trainieren selbst die Kollagensynthese erhöhen. Außerdem wird sich das Bewegungsausmaß und die Schmerzsymptomatik allein dadurch verbessern das der Körper oder besser gesagt das Gehirn merkt das der Reiz den wir geben keine Gefahr darstellt sondern verkraftbar ist. Die Dauer insgesamt ist abhängig von der Größe der damaligen Verletzung und/oder dem Alter und der Konsequenz des Kletternden.

Nachbehandlung einer alten Kapselverletzung

Auch dieses Bild muss aktiv so wie passiv behandelt werden. Dabei wird sich an den belastungsabhängigen a-Delta-Schmerz gehalten bis dieser Verschwunden, und das komplette Bewegungsausmaß wieder hergestellt ist.

Die Beugung wird aktiv folgendermaßen mobilisiert. Die Spitze des betroffenen Fingers wird so weit wie möglich nach unten an die Handinnenfläche geführt. Mit etwas Druck gegen diese wird die Fingerspitze langsam nach oben gezogen wobei das Fingermittel- und Endgelenk gebeugt, während das Grundgelenk gestreckt wird. Dies macht man 8-15x in zwei Sätzen mit 1-2 Minuten Pause zwischen den Sätzen, 2x am Tag wenn man sich extra Zeit nehmen möchte. Ansonsten kann die Übungen auch regelmäßig, also ca. 30-60x über den Tag verteilt immer wieder durchgeführt werden. Dabei darf anfangs der Schmerz am nächsten Tag nicht höher eingestuft werden als am Vortag. Sollte dies doch der Fall sein muss Wiederholungszahl, Satzzahl oder die Tageseinheiten reduziert werden.

Die Streckung ist aktiv etwas schwieriger bis gar nicht zu mobilisieren da man oft selbst nicht in den Bereich kommt in dem es weh tut, der Schmerz aber maßgeblich für die Rehabilitation ist. Mit folgender Übung kann es probiert werden. Die Hand wird auf eine Tischkante gelegt. So das der Unterarm unter die Tischebene bewegt werden kann. Der betroffene Finger wird gestreckt während die anderen eher leicht auf den Tisch gepresst werden. Der Ellenbogen kann jetzt zusätzlich nach unten bewegt werden um zusätzlichen Zug über die Sehne auf den Finger zu bekommen. Der Gedanke das Fingermittelgelenk Richtung Tisch zu drücken während man das End- und Grundgelenk eher strecken möchte kann dafür sorgen näher an die gewünschte Position zu kommen (Abb. FROM aktiv streckung). Als Variante mit mehr Fokus auf das PIP (Fingermittelgelenk) kann mit der anderen Hand die körpernahe Phalanx nach unten fixiert werden. Sollte diese Übung keinen Schmerz provozieren ist die Mobilisation hier erst einmal nur passiv möglich.

Dafür wird mit dem Zeigefinger der nicht betroffenen Hand die Grundphalanx des betroffenen Fingers fixiert und mit dem Daumen gegen das Endgelenk gedrückt bis man einen Schmerz wahrnimmt den man auf einer Skala von 0-10 mit 4 einstufen würde. Erst wird repetitiv in die Position hineinbewegt und dann die schmerzhafte Position über mehrere Sekunden, erst 8 bis später 30-60 Sekunden gehalten. Die Übung wird in oben genannter Frequenz durchgeführt.

Die Beugung wird passiv folgendermaßen mobilisiert. Mit dem Zeigefinger wird die Grundphalanx stabilisiert und mit dem Daumen das betroffene Gelenk in die Beugung gebracht. Es ist auf den gleichen Schmerz und die gleiche Übungsfrequenz wie oben beschrieben zu achten.